工伤委托书样板(优质9篇)

每个人都曾试图在平淡的学习、工作和生活中写一篇文章。写作是培养人的观察、联想、想象、思维和记忆的重要手段。相信许多人会觉得范文很难写？下面是小编帮大家整理的优质范文，仅供参考，大家一起来看看吧。

工伤委托书样板篇一

______________人力资源和社会保障局：

本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性别：_______

联系电话：______________

工作单位及职务：______________

经常居住地：______________

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

单位和个人申请工伤认定须提供：

1、工伤认定申请表；

2、受伤害职工的身份证复印件；

3、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；

4、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。

1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的.，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

（7）对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

（8）受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

（9）劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤委托书样板篇二

______________人力资源和社会保障局：

本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性别：_______

联系电话：______________

工作单位及职务：______________

经常居住地：______________

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：______________

_______年____月____日

工伤委托书样板篇三

_______区人力资源和社会保障局：

我(单位)全权委托_______(性别_______年龄_______职务_______联系地址______________邮政编码_______联系电话______________)，办理本单位员工_______的工伤认定相关事宜。

附页：被委托人身份证复印件正反面。

申请单位(盖章)

被委托人(签名)

_______年____月____日

工伤委托书样板篇四

住所地：______街______号

被委托人：__________________市物证司法鉴定中心

委托事项：

对______的`左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由：

______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，______被送往______市第______医院治疗，经医生诊断为：

1、左手食指不完全离断;

2、左手中指关节囊裂伤;

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对______的伤情进行伤残鉴定。

______年______月______日

工伤委托书样板篇五

委托人：

身份证号：

被委托单位：

被委托单位经办人员：

经办人员身份证号：

委托事项：代为办理

(受伤职工xxx)

工伤认定相关事宜。委托权限：

1．代为提交有关材料；

2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：

被委托单位盖章：

委托人电话：

委托单位经办人员电话：

委托日期：

年 月 日

工伤委托书样板篇六

你单位受理申请与人力资源和社会保障局工伤认定行政复议一案，依照法律规定，特委托：

下列人员为我（单位）的代理人

（1）姓名：性别：民族：

出生年月：工作单位：

职务：电话：

（2）姓名：性别：民族：

出生年月：工作单位：

职务：电话：

委托事项与权限：

委托人：

受委托人：

_______年_____月_____日

工伤委托书样板篇七

_______人力资源和社会保障局：

我单位职工_______(身份证号：______________)于_______年____月____日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_______(身份证号：______________;联系电话：______________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。

单位法人签字：______________

受委托人签字：______________

_______年____月____日

工伤委托书样板篇八

人力资源和社会保障局：

关于____工伤认定一案，依照法律规定，特委托____（性别__，年龄___，工作单位______________，住址___________，联系电话_______）为我方的代理人。

委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）：

1、提交工伤认定申请材料；

2、签收相关法律文书；

3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人：___（印章）

受委托人：____（签名或盖章）

____年_月_日

工伤委托书样板篇九

______________人力资源和社会保障局：

往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性别：_______

联系电话：______________

工作单位及职务：______________

经常居住地：______________

委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

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