医院委托书(通用14篇)

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

医院委托书篇一

委托人：xxx ;性别： 女 ;民族： 汉族 职务： 医院院长，法定代表人

受托人：

1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人： 年 月 日

附:受托人名单：

xxx、xxx、xxx、xxx

医院委托书篇二

1.委托书

2.兹因患者xxx因x工作关系 x重病 x路途遥远x出 国

3.确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：xxx代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

4.以供----之用。

5.此 致医院

6.委托人： (签章)身份证号：

7.户籍地：

8.受委托人：身份证号：

9.户籍地：

10.电 话：(1)(2)

11.年月 日

12.委托人证件影印本受托人证件影印本

13.法律委托书

14.委托人：

15.受托人：

16.现委托受托人在我与————因————纠纷一案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

17.代理权限为：(代为陈述事实，参加辩论，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，进行调解与和解，提起反诉或者上诉)

二、董事会授权委托书

公司名称股份有限公司董事会：

本人作为委托人，兹委托 (公司名称公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召开的第××届董事会第××次会议，并授权其表决本次董事会的相关议案。

特此委托

委托人：

二○××年××月××日

医院委托书篇三

姓名：______

性别：______

年龄：______

住院号：______

委托人(患者本人)：______

性别：______

年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______

性别：______

年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______(或手印)

______年______月______日______时______分

受托人签名：______(或手印)

______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书篇四

姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

委托人（患者本人）：______性别：______年龄：________

有效证件号码：____________________

住址：_____________________________

被委托人：______性别：______年龄：_____

联系电话：___________________________

有效证件号码：______________________

住址：_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

受托人签名：______（或手印）______年______月______日______时______分

医师签名：________

谈话地点：______年______月______日______时______分

医院委托书篇五

兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院

受托人：

身份证号：

电话：

委托人： 身份证号： 电话：

_年_ 月_日

医院委托书篇六

委托人（患者本人）：xxxxx

性别：xxxx

年龄：xxx

有效证件号码：xxxx

住址：xxxxx

受托人：xxxx

性别xxx

年龄xxx

联系电话：xxxx

有效证件号码：xxxx

住址：xxx

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于xxxx年x月x日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：xxx（手印）

xxxx年x月x日

受托人签名：xxxx（手印）

xxxx年x月x日

医院委托书篇七

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

委托人（患者本人）： 性别年龄

有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

□ 病情出现变化需要抢救时；

□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间：年月日____时____分

签字地点：

医院委托书篇八

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供之用。

此致医院

委托人：（签章）身份证号：

户籍地：

受委托人：身份证号：

户籍地：

电话：

年月日

委托人证件影印本

受托人证件影印本

医院委托书篇九

姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床

委托人（患者本人）_____性别年龄

有效证件号码住址

受托人性别年龄联系电话_

有效证件号码住址

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分

受托人签名（手印）年月日____时____分

医师签名__________________

谈话地点__________________年月日____时____分

医院委托书篇十

姓名：xxx性别：_____年龄：_____住院号：_____

委托人（患者本人）：xxx性别：_____年龄：_____

有效证件号码：_______________

住址：_______________

委托人：xxx性别：_____年龄：_____联系电话：_______________

有效证件号码：____________________

住址：____________________

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近亲属□同事□其他

本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_______________（或手印）xx年x月x日x时x分

受托人签名：xxx（或手印）xx年x月x日x时x分

医师签名：xxx

谈话地点：xx年x月x日x时x分

医院委托书篇十一

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的‘患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx ;

性别：女;

民族：汉族

职务：医院院长，法定代表人

受托人：

1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：

____年____月____日

医院委托书篇十二

委托人（患者本人）：xxx

委托人：xxx

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近亲属□同事□其他

本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分

受托人签名：（或手印）20xx年xx月xx日xx时xx分

医师签名：

谈话地点：20xx年xx月xx日xx时xx分

医院委托书篇十三

患者姓名：______；性别：______；年龄：______；病历号：_____

委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：________

有效证件号码：_______________住址：______

受托人：_____________________性别：______年龄：_________

联系电话：___________________

有效证件号码：_______________住址：_____________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：_________（手印）______年______月______日

受托人签名：_______（手印）______年______月______日

医院委托书篇十四

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

复印病历资料委托书

榕江县中医院：

现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委 托 人 签 名：

委托人身份证号：

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