留守儿童委托书样板

留守儿童委托书

委 托 书（样书）

因我与妻子外出 务工，不能履行对孩子

的监管责任，经与 共同协商，特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和行为习惯的养成教育。

受监护人：

1.姓名： 性别： 出生年月：

就读学校： 就读班级：

2.姓名： 性别： 出生年月：

就读学校： 就读班级：

3.姓名： 性别： 出生年月：

就读学校： 就读班级：

本委托书一式叁份，委托人、受委托人和受监护人就读学校各

存一份。

委 托 人 （签字） 电话： （签字） 电话：

受委托人 （签字） 电话：

年 月 日

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